□　利用店舗	▽選択... pupa? pupa?2.0
□　担当者	▽選択... ジャハナ ミヤモト マキ タマダ シモジ ヘントナ
□　施術前のカウンセリングはいかがでしたか？	▽選択... 1　とても良い 2　良い 3　普通 4　不満 5　とても不満
□　担当者の接客はいかがでしたか？	▽選択... 1　とても良い 2　良い 3　普通 4　不満 5　とても不満
□　本日のスタイルにはご満足頂けましたか？	▽選択... 1　とても良い 2　良い 3　普通 4　不満 5　とても不満
□　プライスはいかがでしたか？	▽選択... 1　とても安い 2　安い 3　普通 4　高い 5　とても高い
□　ご意見、ご要望